Loi n° 24/AN/14/7ème L portant mise en place d’un système d’Assurance Maladie Universelle.

Il est institué un système d’assurance maladie fondé sur les principes de solidarité nationale, du droit et à l’accès à la santé pour tous consacrés par la loi n°48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé.

Le système d’assurance maladie constitue une prévention et une protection sociale envers les risques de la maladie. Il assure une couverture médicale de base à toute la population vivant sur le territoire de la République de Djibouti et instaure une assurance maladie obligatoire pour la tranche de la population active.

Le système d’assurance maladie universelle (AMU) comprend d’une part le régime d’assurance maladie obligatoire (AMO) et d’autre part le programme d’assistance sociale de santé (PASS).

Le système d’assurance maladie universelle garantie la prise en charge des frais des prestations dispensées par les prestataires conventionnés aux bénéficiaires de l’AMU. Titre II- De l’assurance maladie obligatoire (AMO) Chapitre I-Des bénéficiaires

Fondé sur le principe contributif, l’assurance maladie obligatoire comprend trois régimes:1- Le régime des

Le système d’assurance maladie obligatoire couvre les ayants droits des personnes identifiées comme assujetties de cette couverture et ce, à condition de ne prétendre à aucune autre couverture de cette nature.Les bénéficiaires de l’AMO sont

Les enfants à charge ne sont déclarés que par l’un des parents afin d’éviter les doubles inscriptions au régime de l’AMO.L’enfant à charge reste bénéficiaire de l’AMO jusqu’à l’âge limite prévu par l’article 6. Chapitre II-Des prestations garanties

L’assurance maladie obligatoire donne droit à l’accès aux soins pour les catégories de bénéficiaires citées à l’article 6.Les soins comprennent

Le détail des prestations de soins garanties par le régime AMO, les frais de transport sanitaire ainsi que les tarifs des soins sont définis par arrêté pris conjointement par le Ministre en charge de la santé et le Ministre en charge de la sécurité sociale.

Les prestations non disponibles dans les centres de soins conventionnés ne seront prises en charge que lorsqu’elles répondent à un besoin curatif.

L’organe chargé du contrôle et du suivi de l’exécution des conventions, selon des critères définis par le ministère de la santé, sera chargé de définir les actes qui répondent à un besoin curatif. Chapitre III- Des modalités de prise en charge

Les frais relatifs aux soins des bénéficiaires de l’AMO sont pris en charge par l’organisme gestionnaire (CNSS) selon deux modes

Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire est effectué

Les prestations garanties au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés par des organismes prestataires conventionnés. Chapitre IV- Des modes de financement

Les ressources de l’AMO sont constitués par

Le taux de cotisation étant fixé à 7%, il sera réparti comme suit

Selon les catégories des bénéficiaires, les modes de financement du régime d’assurance maladie obligatoire sont basés sur

En plus de ces modes de financement basés principalement sur les cotisations sociales et autres contributions des assurés sociaux, des tickets modérateurs et des droits d’entrée ou participations complémentaires des assurés seront institués par acte règlementaire.

L’organisme gestionnaire a l’obligation de constituer

Le régime du programme d’assistance sociale de santé basé sur un régime subventionné, couvre toutes les personnes non couvertes par le système d’assurance maladie obligatoire et préalablement identifiées comme n’ayant “aucun revenu” par les autorités compétentes.

Peuvent prétendre au programme d’assistance sociale de santé

En plus du paquet universel qui est servi gratuitement et sans distinction à toute la population, les bénéficiaires du programme d’assistance sociale de santé bénéficient des soins suivants

Les maladies couvertes par les programmes nationaux sont prises en charge gratuitement dans le cadre du paquet universel. Les autres frais des prestations de soins de base (paquet de base 1 et paquet de base 2) sont couverts par le Fonds de solidarité du programme d’assistance sociale de santé, créé par acte réglementaire. Toute extension des droits aux prestations de soins hospitaliers sera prise en charge dans les mêmes conditions avec une participation des bénéficiaires qui sera fixée par acte réglementaire. Chapitre IV-Des modalités de financement

Le financement du programme d’assistance sociale de santé (PASS) est assuré à travers le Fonds de solidarité santé de l’assurance maladie universelle.Les ressources de financement de ce fonds seront définies par acte réglementaire. Titre IV- Du système de conventionnement Chapitre I- Le cadre conventionnel pour les prestatairesde soins

Les relations entre l’organisme gestionnaire et les prestataires de soins sont régies par des conventions médicales conclues, séparément

Les prestataires de santé exerçant à titre libéral et ayant fait le choix d’exercer sous le régime conventionnel concluent les conventions médicales directement avec l’organisme gestionnaire.

Pour les établissements publics, parapublics, privés dispensant des soins et pour les établissements pharmaceutiques, les laboratoires d’analyses de biologie médicale, les centres d’imagerie médicale, les conventions sont conclues entre l’organisme gestionnaire et ces différents établissements.

La convention médicale détermine notamment

Les conventions, leurs annexes ou leurs avenants n’entrent en vigueur qu’après leur approbation par arrêté sur proposition du Ministre chargé de la sécurité sociale.Dès leur approbation, les conventions médicales s’appliquent à l’ensemble des prestataires de santé concernés ayant fait le choix d’être régi par les conventions médicales. CHAPITRE II-LE CONTROLE MEDICAL

Le contrôle médical pour le compte de l’organisme gestionnaire est assuré par de médecins généralistes et spécialistes-conseils, de pharmaciens-conseils et des médecins dentistes chargé des missions et attributions prévues par la présente.

Ces médecins-conseils sont chargés de procéder au contrôle médical afin de vérifier la conformité des prescriptions des soins, de vérifier la qualité des prestations, de constater les abus et fraudes en matière des prescriptions, de soins et de facturation.Ils sont chargés

Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s’exerce le contrôle médical sont déterminés par décret. Les modalités d’exercices des médecins-conseils sont définies par acte réglementaire. TITRE V- Du suivi et évaluation de l’exécutiondes conventions

Par la présente loi, il est créé une Commission nationale de l’assurance maladie, organe de concertation composé de représentants de l’organisme gestionnaire, des prestataires de soins, de l’autorité publique et des représentants des assurés, chargée du suivi de la bonne exécution des conventions médicales.

Les modalités d’organisation et de fonctionnement de cet organe de concertation seront définies par décret. Titre VI-Organisation administrative Chapitre I-De l’organisme gestionnaire de l’AMU

La gestion de l’assurance maladie universelle est confiée à la CNSS.

L’organisation administrative prévue par la loi n°212/AN/07/5ème L portant création de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (C.N.S.S) sera modifiée en ce qui concerne les prérogatives de la CNSS en matière de prestation soins. A cet effet, la mise en place du système d’assurance maladie universelle engage la CNSS au non cumul des fonctions de prestataire de soins et de gestionnaire de l’assurance. L’organigramme de la CNSS qui tient compte de la réforme relative à l’AMU sera proposé par la direction de la CNSS au Conseil d’administration dès la promulgation de cette loi.

Il est créé par arrêté une commission chargée d’évaluer le patrimoine mobilier et immobilier ainsi que les actifs financiers des deux centres de soins de la CNSS. Chapitre II-De l’organisme prestataire de soins

Il est créé un établissement public de santé, issu de la séparation des centres de soins salariés et familles de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Cet établissement est un organisme prestataire des soins de santé et il est doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière.L’établissement public de santé est rattaché au Ministère du Travail.La gestion de l’établissement sera confiée à des professionnels de la sécurité sociale, disposant de compétences reconnues en matière de gestion des risques, dans le cadre d’une représentation paritaire tripartite (les représentants des salariés des employeurs ainsi que de l’Etat).

Les modalités de fonctionnement, d’organisation et de constitution du patrimoine de l’établissement seront définies par décret pris en Conseil de Ministres conformément aux dispositions de la loi n°2/AN/98/4ème L portant sur la définition et la gestion des établissements publics. Titre VII-Des régimes d’assurancecomplémentaires

Les prestations de soins non couverts par les régimes de base de l’AMO seront prises en charge par les régimes d’assurances complémentaires facultatifs. Titre VIII-Dispositions finales

En attendant la mise en place de l’AMU, les prestations de soins seront garanties par les centres de soins de la CNSS sans discontinuité aux assurés.

Toutes les dispositions contraires à la présente loi sont abrogées notamment les dispositions de l’article 28 de la loi n°212/AN/07/5ème L portant création de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS).

La présente loi entre en vigueur trois mois après sa promulgation.